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第五节 急性心包炎（第2页）

５．核磁共振显像。能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症、创伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。

６．心包穿刺。有心包积液时，可做心包穿刺，将渗液作涂片、培养和找病理细胞，有助于确定病原。

７．纤维心包镜检查。有心包积液需手术引流者，可先行纤维心包镜检查，心包镜可以观察心包急性病变特征，并可在镜视下咬切病变部位进行心包活检。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．有上述的临床症状和体征。

２．Ｘ线、心电图及超声心动图确定本病。

３．有心包积液，积液的病理及生化结果支持本病的诊断。

４．主要病因类型心包炎的特点。

（１）急性非特异型心包炎：病因不明，可能与病毒感染、自身免疫反应有关。发病前常有上呼吸道感染史，起病急剧。有剧烈胸痛、发热的临床特点，可听到心包摩擦音。常有白细胞计数增多、红细胞沉降率加快、心电图ＳＴ段抬常、Ｘ线心影增大。

本病多能自愈，临床以对症治疗为主，包括卧床休息、应用止痛剂及镇静剂等，糖皮质激素可有效控制症状。

（２）结核性心包炎：临床除结核病的全身表现外，患者有倦怠、体重减轻、食欲下降、低热盗汗、呼吸困难及心包积液体征等，胸痛和心包摩擦音少见；未经治疗的结核性心包炎几乎全部发展为缩窄性心包炎。

（３）肿瘤性心包炎：多为血性心包积液，且发展迅速，引起急性或亚急性心脏压塞。心包渗液中找到肿瘤细胞可以确诊。

（４）化脓性心包炎：临床征象主要有高热、寒战、毒血症等，可有心脏压塞征象；心包穿刺是诊断本病的主要措施，应用有效抗生素治疗和做心包切开引流术能使预后大为改善。

（二）鉴别诊断

心脏损伤后综合征常在心脏手术、心肌梗死或心脏创伤后２周发生，表现为发热、心前区疼痛、肌肉关节疼痛等临床症候群，白细胞计数增高，红细胞沉降率加快。本病有自限性，糖皮质激素治疗有效，此类患者多有明确的病史可资鉴别。

【治疗常规】

治疗原则为：①有心脏压塞时首先解除心脏压塞。②病因治疗。③对症治疗。

（一）一般治疗

１．卧床休息直至发热及胸痛消失，气急时取半卧位。

２．有渗液时，视情况需要做心包穿刺。

（二）用药常规

１．非甾体抗炎药。有胸痛时给予镇静剂、阿司匹林、吲哚美辛等药物，如吲哚美辛（消炎痛）５ｍｇ，每日３次，口服或用布洛芬缓释胶囊（芬必得）０．３ｇ，每日３次，口服。必要时可使用吗啡类药物如哌替啶（度冷丁）５０～１００ｍｇ，肌内注射或用吗啡５～１０ｍｇ，皮下注射。

２．其他药物。主要可根据不同的病因予选择相应的药物治疗。对风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般采用糖皮质激素治疗较好，如泼尼松１５～２０ｍｇ，每日２～３次口服，２～３周获得满意疗效后后逐渐减量，总疗程６～８周。结核性心包炎者，应及早抗结核治疗，常用的药物是异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素等，具体用法见肺结核有关章节。化脓性心包炎应予心包穿刺排脓或心包切开引流，并可根据病原菌和药敏试验结果，使用有效、足量的抗生素，如青霉素４００万～８００万Ｕ加入５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｍｌ中静脉滴注，每日１次（青霉素皮试阴性者用）；或用克林霉素０．９～１．２ｇ加入５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｍｌ中静脉滴注，每日１次，联合应用左氧氟沙星０．２ｇ，每日２次，静脉滴注或阿米卡星０．６ｇ加入５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｍｌ中静脉滴注，每日１次。非特异性心包炎以对症治疗为主，糖皮质激素对急性期可能有效，如病情严重，疾病持续高热及心包腔内有大量液体，可用泼尼松２０ｍｇ，每日３次，口服，３～５ｄ减至５～１０ｍｇ，直至停药。其他类型的心包炎，如心肌梗死后、尿毒症后心肌炎等，以治疗原发病为主。

（三）解除心脏压塞

心包渗液较多，应及时进行心包穿刺抽液，解除心脏压塞。

抽液不可过快。

（四）手术治疗

化脓性心包炎抗生素治疗疗效不佳，脓液黏稠心包穿刺抽脓困难时，可施行心包切开引流。