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第五节 肺 脓 肿（第2页）

若有感染前的Ｘ线片相比较，则更易鉴别。

【治疗】

（一）治疗原则

肺脓肿治疗原则是早期应用有针对性的强有力的抗生素，辅以良好的支气管引流。

体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多，且体质虚弱的患者应做监护，以免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。

经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需考虑行手术切除；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，尤应疑为癌肿阻塞或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗，对伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦作肋间切开闭式引流。

血源性肺脓肿，常为金黄色葡萄球菌所致，另应结合血培养及细菌的药物敏感试验进行对败血症的有关治疗。此外，还需积极处理肺外化脓性病灶。

（二）治疗

１．用药常规

（１）用药原则：肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

１）保持脓液引流通畅至关重要。

２）在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药物敏感试验结果结合临床情况调整用药。

３）抗菌药物总疗程６～１０周，或直至临床症状完全消失，Ｘ线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

（２）具体用药方法

１）一般用药。急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，在病程１个月内的患者，经积极抗生素治疗，治愈率可达８６％。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般１２０万～２４０万Ｕ／ｄ，病情严重者可用１０００万Ｕ／ｄ静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗３～１０ｄ内降至正常，然后可改为肌注。吸入性肺脓肿的标准治疗方案是克林霉素６００ｍｇ静脉滴注每８ｈ１次，后改为１５０～３００ｍｇ口服每日４次。此方案要优于静脉滴注青霉素。合并厌氧菌时可加用甲硝唑０．４ｇ，每日３次口服或静脉注射。

２）注射用克林霉素磷酸酯。深部肌内注射或静脉滴注给药。

①中度感染。每日０．６～１．２ｇ（２～４支），分２、３、４等剂量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。②严重感染。每日１．２～２．７ｇ（４～９支），分２、３、４等剂量，每１２ｈ、８ｈ、６ｈ１次。静脉滴注需将本品０．６ｇ（２支）用１００～２００ｍｌ生理盐水或５％葡萄糖溶液稀释成≤６ｍｇ／ｍｌ浓度的药液，静脉滴注３０ｍｉｎ。

３）注射用阿莫西林钠克拉维酸钾。本品每次１．２ｇ溶于５０～１００ｍｌ生理盐水或灭菌注射用水，静脉滴注３０ｍｉｎ，每日３～４次，疗程１０～１４ｄ。

４）注射用盐酸万古霉素。静脉滴注，点滴引起的不良反应与药物浓度及输液速度有关，成人建议用量５ｍｇ／ｋｇ，给药速度不高于１０ｍｇ／ｍｉｎ，对某些需要限制液体的患者，可采用最高不超过１０ｍｇ／ｋｇ的浓度，但采用高浓度可能增加相应不良反应，然而不论采用何种浓度均有可能发生不良反应。

５）注射用头孢他啶。静脉注射或静脉滴注。每日４～６ｇ，分２～３次静脉滴注或静脉注射，疗程１０～１４ｄ。

各类抗生素疗程依疗效及细菌学为依据调整，总疗程８～１２周。

３．手术治疗

（１）手术适应证：①病期在３个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。②慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。③慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。④慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺真菌感染等，也需要肺切除治疗。

（２）术前准备：包括改善患者全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院３～６周准备，痰量减少至每日５０ｍｌ以下；痰由黄脓稠变为白黏稀薄；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。

（３）手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。

（４）手术并发症：常见的有失血性休克、支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。